ניתוח קטרקט

מהו קטרקט?

קטרקט

במצב תקין בני אדם נולדים עם עדשה תוך עינית טבעית אשר בדרך כלל שקופה ומרכזת את קרני האור באופן אופטימלי עבור שאר מערכות העין. כאשר מופיעה עכירות בעדשה (בדרך כלל עם הגיל) אז נוצר למעשה קטרקט.

ניתוח קטרקט – טיפול כירורגי

הטיפול היחיד בקטרקט הוא הסרה כירורגית והחלפת העדשה העכורה כדי להחזיר את השקיפות של ציר הראייה. הטכניקה הכירורגית המודרנית הינה בטוחה ביותר עם מעט מאוד סיבוכים קשים, והעדשה התוך עינית מאפשרת שיקום של עין אחת כך שהיא תואמת לראייה בעין השנייה שטרם עברה ניתוח קטרקט.
טכניקות כירורגיות – ניתוח קטרקט מבוצע בדרך כלל על בסיס אשפוז יום בהרדמה מקומית המסופקת באופן טופיקלי (טיפות), באמצעות בלוק (זריקה באזור העיניים) או הזרקת חומר אנלגטי לתוך הלשכה הקדמית של העין. לעתים נעשה שימוש בסדציה מפוקחת. הרדמה כללית נחוצה רק עבור מטופלים שאינם יכולים לשתף פעולה באופן מהימן בהרדמה מקומית (למשל, פגיעה קוגניטיבית או מחסום תקשורתי אחר) או אולי אלו שסבלו מסיבוך של הרדמה מקומית בעין השנייה. מנתחים מנוסים יכולים לבצע את הניתוח עצמו תוך 10 עד 20 אך בדרך כלל חולים מבלים 30 עד 60 דקות בחדר הניתוח לצורך הצבת המיקום, כיסוי סטרילי, הכנות נוספות וסידור המטופל לאחר הניתוח.

שתי הטכניקות אשר נמצאות בשימוש רחב ביותר לניתוח קטרקט הינם: פאקואמולסיפקציה (phacoemulsification) אשר מבוצע במעל 99% מהניתוחים במדינות מתוקנות ואקסטרה-קאפ (extracapsular cataract extraction) אשר עדיין פופולרי מאוד במדינות עולם שלישית.

פאקו-אמולסיפיקציה ("ניתוח קטרקט פאקו")

ניתוח קטרקט פאקו נקרא גם ניתוח קטרקט עם חתכים קטנים והפך לצורה הנפוצה ביותר של טכניקת הסרת קטרקט במדינות מתוקנות בעלות משאבים גדולים. העדשה מוסרת באמצעות פרוב (handpiece) עם קצה בקוטר של 1 עד 3 מ"מ המוחדר דרך חתך קטן. טיפ זה, המכונה גם פרוב פאקו (phaco probe), מכיל מחט הרוטטת ומפיקה אנרגיה אולטראסונית לפיצול החלק המרכזי הקשה של העדשה יחד עם שרוול השקיה ושאיפה. לאחר מכן נשאב קליפת הקורטקס הרכה יותר וקפסולת העדשה נותרת מאחור ושלמה (פרט לפתח קדמי בקופסית הקדמית). ניתן להשחיל עדשת פלסטיק או סיליקון מתקפלת דרך החתך הקטן (מה שקורה בדרך כלל). במצבים מיוחדים, ניתן להרחיב את החתך במידת הצורך כדי להכיל עדשת פלסטיק גדולה וקשיחה יותר. יתכן שלא ניתן יהיה לבצע פאקו בקטרקט מתקדם בו גרעין העדשה עשוי להיות קשה מאוד אך מדובר בתופעה נדירה בידיים מיומנות. החתכים הקטנים דרכם מבצעים את הניתוח הם בעלי יכולת איטום עצמי, זאת אומרת שלרוב (מעל 90%) אין צורך בתפר על מנת לסגור את החתך. לניתוח קטרקט פאקו יתרון של התאוששות מהירה יותר של חדות הראייה בגלל גודל החתך הקטן והירידה בסבירות לאסטיגמציה (צילינדר) המושרה על ידי חתך או תפר.

ניתוח קטרקט פאקו
ניתוח קטרקט פאקו

ניתוח קטרקט אקסטרה-קאפ (Extracapsular Cataract Extraction)

ניתוח קטרקט אקסטרה-קאפ כרוך בהסרת גרעין העדשה בחתיכה אחת. קליפת העדשה נשאבת מהעין וקפסולת העדשה נותרת מאחור כדי לתמוך ולהכיל עדשה תוך עינית. עדשת פלסטיק קשיחה מוחדרת דרך אותו חתך ומונחת על הקפסולה או מאחורי הקשתית. ישנם מודיפיקציות של השיטה הזאת שמציעות ביצוע חתך קטן יותר, כמעט כמו גודל החתכים בניתוח קטרקט פאקו אך עדיין יותר גדולים. כיום בישראל כמעט ולא מבצעים ניתוח זה בגלל היתרונות והתוצאות הטובות עם ניתוח קטרקט פאקו.

מניעה של זיהומים לאחר ניתוח קטרקט

אחד הסיבוכים המדאיגים ביותר לאחר ניתוח קטרקט הוא זיהום תוך עיני המכונה אנדופתלמיטיס (endophthalmitis) אך למזלנו מדובר בתופעה נדירה (סביב 1 ל3000 עיניים). הזלפה של פולידין מדולל (בריכוז של 5-10%) על פני העין כחלק מהכנה הניתוחית של השדה הניתוח, הוכח כמוריד את השכיחות של אנדופטלמיטיס לאחר הניתוח. מדובר בטיפול שהוא זול, זמין ויעיל ולכן הפך להיות חלק אינטגרלי מניתוחי קטרקט בארץ.
שימוש מונע באנטיביוטיקה מקומית (טיפות עיניים) לפני ואחרי ניתוח קטרקט נפוץ, למרות מעט עדויות התומכות בנוהג זה. לעומת זאת, נראה כי השימוש באנטיביוטיקה במהלך הניתוח (הזרקה של אנטיביוטיקה ללשכה הקדמית) יעיל בהפחתת הסיכון הנמוך לאנדופטלמיטיס לאחר הניתוח, עם או בלי תוספת של אנטיביוטיקה מקומית.
עם זאת, מומלץ שלא להשתמש בוונקומיצין (vancomycin) תוך עיני במהלך הניתוח, בגלל הסיכון לווסקוליטיס רטינלית.

בחירה של עדשה בניתוח קטרקט

לרוב המטופלים במדינות מתוקנות יושתלו עדשות תוך עיניות מלאכותיות (IOL) במהלך ניתוח קטרקט, למעט בכמה צורות של דלקת תוך עינית (אובאיטיס), במקרים מסוימים של קוצר ראייה גבוה ובמקרה של סיבוכים תוך-ניתוחיים חריגים. ניתן להשתיל עדשה תוך עינית באופן משני בפעולה שלאחר מכן. החלופות להשתלת עדשות הן משקפיים אפקאיים או עדשות מגע. עם זאת, מטופלים לרוב לא מרוצים מהפתרונות הללו ולכן במעל 99% מהניתוחים משתילים עדשה תוך עינית במהלך הניתוח.

השתלת עדשה תוך עינית

בגדול ישנם ארבעה סוגים של עדשות תוך עיניות (במציאות יש מאות סוגים שונים): מונופוקל (monofocal), מולטיפוקל (multifocal), אקומודטיבי (accomodative) וטורי (toric). באופן כללי, עדשות מונופוקל ומולטיפוקליות יעילות באותה מידה לשיפור חדות הראייה למרחק. עדשות תוך עיניות מולטיפוקליים מכילות מאפיינים אופטיים אשר בגדול מאפשרים לחלק מקרני האור להיות ממוקדים לראייה מרחוק וחלק מקרני האור ממוקדים לראייה ממרחקים קרובים יותר. לכן, לעדשות האלו יכולות להיות תופעות לא רצויות. מטופלים עם מולטיפוקליים מדווחים על תופעות לוואי כמו בוהק (glare) או הילות (halos). עדשות טוריות יכולות להפחית או לבטל את הצורך בתיקון אסטיגמציה במשקפיים או בעדשות מגע. עדשות מולטיפוקליות, אקומודטיביים וטוריים יקרים יותר מעדשות מונופואקל ומוצעים בדרך כלל כעדשות "פרימיום". ההוצאה הנוספת משולמת בדרך כלל על ידי המטופל מכיוון שעדשות אלה, המפחיתות את התלות במשקפיים, אינן מכוסות בביטוח ברוב המדינות בעולם.
סקירה שנערכה בשנת 2014 המבוססת על ארבעה מחקרים בבריטניה, איטליה וגרמניה, אשר השוותה עדשות אקומודטיביות למונופוקאליות, מצאה עדויות באיכות בינונית לשיפור צנוע בראייה לקרוב לאחר שישה חודשים. לכן, עדשות אלו לא "כבשו את השוק".
בסך הכל, יש צורך בנתונים נוספים בכדי לקבוע את היתרונות היחסיים של עדשות מונופוקליות, מולטיפוקליות, אקומודטיביות וטוריות. מכיוון שעדשות אלו מוצעות למטופלים במחיר גבוה יותר, רצוי לקיים שיחה עם המטופל לפני הניתוח על מנת לוודא כי ציפיות המטופלים הינן מציאותיות.

טיפול לאחר ניתוח קטרקט

יתכנו כאבים קלים במהלך ה24 השעות הראשונות לאחר הניתוח, בדרך כלל מוקלים על ידי תרופות אנלגטיות ללא מרשם. חולים יכולים לחדש פעילות רגילה כמו קריאה, הליכה, אכילה וצפייה בטלוויזיה בערב הניתוח.
יש מנתחים אשר שמים תחבושת על העין לאחר הניתוח, לרוב כתלות בסוג של חומר הרדמה בו משתמשים. לאחר הניתוח ניתן לחדש את כל התרופות באופן מיידי, כולל תרופות נוגדות קרישה / אנטי-טרומבוטיות, בהנחה שלא היו חששות לדימום במהלך הניתוח. העין נבדקת בדרך כלל ביום שלאחר הניתוח הראשון, אם כי חלק מהמנתחים מוותרים על הביקור הזה במקרים שגרתיים ומסתפקים בקשר טלפוני עם המטופלים. חולים נראים בדרך כלל שבוע וחודש לאחר הניתוח כדי לבדוק שאין סיבוכים ושיש ריפוי תקין. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות או סטרואידיות נרשמות לעיתים קרובות לאחר הניתוח בכדי להפחית כאב, דלקת וסבירות לבצקת מקולרית, סיבוך דלקתי העלול להגביל את ההתאוששות בראייה. לרוב מתחילים להזליף פעמיים עד ארבע פעמים ביום ובדרך כלל מתחילים להפחית כשבוע לאחר הניתוח כתלות בבחירת המנתח, התרופה ואופי הניתוח שעבר המטופל. הראיות הקיימות מצביעות על כך שתרופות NSAID עשויות להיות יעילות יותר מסטרואידים למניעת בצקת מקולרית לאחר ניתוח קטרקט.
תפירה של חתכים שכיחה פחות בעידן זה של ניתוח קטרקט פאקו אך במידה והיה צורך בהם, מסירים אותם לרוב לאחר שבוע עד שישה שבועות.
ההמלצות על הגבלת פעילות גופנית משתנות מאוד בקרב המנתחים בהתאם לביטחונם בטכניקה בה נעשה שימוש. לחולים עם חתכים גדולים מומלץ בדרך כלל לא לבצע הרמות כבדות או פעילות מאומצת במשך מספר שבועות. כיום, נוטים להגביל הרמות כבדות או פעילות מאומצת לתקופה של כמה ימים. מרבית המטופלים מסוגלים לחזור לעבודה תוך כשבוע, אלא אם כן נדרש מהם נהיגה או הרמה כבדה. אין הגבלת טיסות לאחר הניתוח.
מרשם המשקפיים הסופי נקבע כחודש לאחר הניתוח. חולים נדרשים בדרך כלל למשקפיים לקריאה לאחר ניתוח קטרקט. חלק מהמטופלים עשויים להבחין בשיפור הראייה ברגע למחרת הניתוח ואחרים עשויים שלא להעריך את ההשפעה המלאה עד שייקבעו משקפיים מעודכנים חודש לאחר הניתוח.

תוצאות לאחר ניתוח קטרקט

בגדול ניתוח קטרקט נחשב לאחד הניתוחים היותר בטיחותיים. אך כמו בכל ניתוח ברפואה, ישנים סיכונים וסיבוכים אפשריים. התוצאות תלויות לרוב בנוכחות או בהיעדר תחלואה נראית בעין. לדוגמא, שיפור בראייה עשוי להיות מוגבל על ידי בעיה בסיסית ברשתית הקשורה לגיל, סיבוכי סכרת, טראומה, או אמביופיה. בנוסף, אתגרים וסיבוכים תוך-ניתוחיים עשויים להגביל את התוצאה ההסופית.
דוח משנת 2013 מאירופה מצא כי חדות ראייה מתוקנת (CDVA) של 0.5 (20/40) ומעלה ושל 1.0 (20/20) ומעלה הושגה ב 94.3 אחוז ו 61.3 אחוז מהמקרים בהתאמה.

סיבוכים מניתוח קטרקט

בגלל התדירות בה מבצעים ניתוח קטרקט, אפילו סיבוכים נדירים משפיעים על מספר רב של אנשים. כמו ברוב ההליכים הכירורגיים, תופעות הלוואי נמוכות יותר בקרב מנתחים המבצעים יותר הליכים (מנתחים מנוסים). ניתוח קטרקט הוא הליך בסיכון נמוך, אך הניתוח מבוצע בדרך כלל באוכלוסייה מבוגרת יחסית ותחלואה רפואית מרובה מעלה את הסיכון לכל הליך.

סיבוכים מיידים לאחר ניתוח קטרקט – סיבוכים אלה עשויים להגביל את הראייה בסוף תקופת ההחלמה ומתרחשים בימים או שבועות הראשונים לאחר הניתוח:
• אנדופתלמיטיס (זיהום חיידקי או פטרייתי בעין), סיבוך שעלול לגרום לירידה ניכרת בראייה ובדרך כלל משאיר ליקוי מסוים. בעזרת זריקות תוך עיניות של אנטיביוטיקה בסוף הניתוח הסיכון לסיבוך כזה הוא כ1 ל3000. דווח על סיכון מוגבר בגיל צעיר יותר, ניתוחי עיניים משולבים וכריתת זגוגית קדמית.
• בצקת בקרנית, לרוב חולפת לאחר כמה ימים אך עלולה להיות ממושכת ועלולה להפחית את הראייה ולגרום לכאבים בכ0.3 אחוז מהמטופלים.
• תזוזה של העדשה התוך עינית לאורך השנים (כ1.1 אחוז).
• בצקת מקולרית ציסטואידית (עיבוי ובצקת במקולה, כ0.5 עד 2% מהמקרים). גורמי סיכון גוללים סכרת, ניתוחי עיניים קודמים ומהלך ניתוחי מורכב.
• תסמונת קטע קדמי רעיל (TASS) היא דלקת בקטע הקדמי של העין, המופיעה בדרך כלל תוך 24 שעות מהניתוח וקשורה לחומרים טוקסיים לא זיהומיים של ציוד, תמיסות או חומרים אחרים ששימשו במהלך ההליך. אשכולות של מקרים יוחסו להכנה לקויה של ציוד סטריליזציה.

סיבוכים מאוחרים לאחר ניתוח קטרקט – סיבוכים אלה עשויים להגביל את הראייה בסוף תקופת ההחלמה ומתרחשים חודשים\שנים לאחר הניתוח:

• היפרדות רשתית, אשר בדרך כלל דורש התערבות בצורת לייזר, קריותרפיה או ניתוח (0.7 אחוז). זה יכול לגרום לאובדן ראייה ניכר וליקוי בינוני, אם כי לעיתים ניתן לטפל בו ללא אובדן ראייה. מחקר מבוסס אוכלוסייה העלה כי הסיכון להיפרדות רשתית מוגבר עד 20 שנה לאחר ניתוח קטרקט. במחקר אורכי אחד של 9400 מטופלים השיעור המצטבר של ניתוק היפרדות רשתית היה 2.3 אחוזים בשמונה שנים. נראה כי עיניים בעלות קוצר ראייה גבוה נמצאות בסיכון גבוה במיוחד להיפרדות רשתית לאחר ניתוח קטרקט.
• סיכון לניוון מקולרי – עלו חששות שחולים שעברו ניתוח קטרקט עלולים להיות בסיכון מוגבר לניוון מקולרי של הרשתית תלוית גיל. המנגנונים המוצעים כוללים רגישות מוגברת לאחר הניתוח לנזקי אור, שינויים דלקתיים משניים לניתוח או אינדוקציה של אנגיוגנזה. עם זאת, קשר זה יכול להיות בגלל גורמי סיכון חופפים לשני המצבים, או מהעובדה שניוון מקולרי עשוי להתגלות לאחר ניתוח קטרקט ובכך עשוי לייצג מחלה קודמת שלא זוהתה עקב עכירות העדשה. סקירה שיטתית משנת 2017 הגיעה למסקנה כי לא ניתן להסיק מסקנות מהימנות מהנתונים הקיימים האם ניתוח קטרקט מועיל או מזיק בקרב אנשים עם ניוון מקולרי תלוית גיל.
● ניתן לטפל בהצלחה בעכירות של הקפסולה האחורית אשר מתרחשת בכ20% באמצעות קפסולוטומיה של לייזר איטריום-אלומיניום (YAG) ולכן אינה נחשבת לסיבוך על ידי מנתחים רבים. ההליך, הנעשה לרוב במרפאת חוץ אינו כואב ומניב שיפור בראייה כמעט באופן מיידי. קפסולוטומיה של YAG אכן מגבירה את הסיכון להיפרדות רשתית ולא יכולה להיחשב שפירה לחלוטין. במטה-אנליזה נמצא כי חומרים ביולוגיים ועיצוב הקצה של העדשה התוך עינית עשויים להשפיע על הייצרות עכירות משנית בקפסולה האחורית; השכיחות הייתה נמוכה יותר עבור עדשות אקריליות או סיליקון ולבעלי קצוות אופטיים חדים.